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脳ドック質問票

各種健康診断

    [ご注意事項]

    1.この質問項目にWebまたは紙面にてご回答いただけない場合は、検査を受けることができませんので予めご了承ください。

    2.必ず検査の15日前までにご回答ください。

    3.健康診断のご案内に同封されている「MRI/MRA検査を受けられる方へ」をご覧ください。

    4.質問の意味が分からないことがありましたら、ご遠慮なく、担当者におたずねください。

    お問い合わせ先 TEL:052-951-3919 (健診予約課 脳ドック担当)

    5.質問項目の回答結果によっては、身体の安全性を考え検査を中止することがあります。
    No.1、2①~⑤3~11の質問で「はい」と答えられた方はMRI検査を受けることはできません。事前に上記のお問い合わせ先までご連絡ください。
    No.2⑥~⑨12~19の質問で「はい」と答えられた方はMRI検査を受けられない可能性があります。事前に手術を受けられた医療機関にMRI検査の可否についてお問い合わせください。又は、事前に当財団にご相談ください。

    6.MRI検査可の承諾を得た場合は、下記にその承諾を得られた時期と医療機関名をご入力ください。

    時期医療機関名


    必須個人情報の取扱いについて
    個人情報の取り扱いについてを確認して、必ずチェックをしてください。


    ※準備書類に封入された「受診のお知らせ」に印字されています「予約番号」を入力してください。











    No.2①~⑤の質問で「はい」と答えられた方はMRI検査を受けることはできません。事前に上記のお問い合わせ先までご連絡ください。


    上記回答内容に相違ないことを確認しました。


    送信ボタンを押す前に再度入力内容を確認してください。


    詳細をご入力ください。

    No.2⑥~⑨の質問で「はい」と答えられた方はMRI検査を受けられない可能性があります。事前に手術を受けられた医療機関にMRI検査の可否についてお問い合わせください。MRI検査可の承諾を得た場合は、下記にその承諾を得られた時期と医療機関名をご入力ください。











    No.12の質問で「はい」「わからない」と答えられた方はMRI検査を受けられない可能性があります。事前に手術を受けられた医療機関にMRI検査の可否についてお問い合わせください。MRI検査可の承諾を得た場合は、下記にその承諾を得られた時期と医療機関名をご入力ください。










    時期

    月頃
    撮像部位

    「はい」「わからない」と答えられた方はMRI検査を受けることはできません。事前に上記のお問い合わせ先までご連絡ください。


    上記回答内容に相違ないことを確認しました。


    送信ボタンを押す前に再度入力内容を確認してください。


    No13~No19の質問で「はい」「わからない」と答えられた方はMRI検査を受けられない可能性があります。事前に手術を受けられた医療機関にMRI検査の可否についてお問い合わせください。又は、事前に当財団にご相談ください。


    上記回答内容に相違ないことを確認しました。


    送信ボタンを押す前に再度入力内容を確認してください。

    性別を選択してください。

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