脳ドック質問票 | 一般財団法人愛知健康増進財団

[ご注意事項]

1.この質問項目にWebまたは紙面にてご回答いただけない場合は、検査を受けることができませんので予めご了承ください。

2.必ず検査の15日前までにご回答ください。

3.健康診断のご案内に同封されている「MRI/MRA検査を受けられる方へ」をご覧ください。

4.質問の意味が分からないことがありましたら、ご遠慮なく、担当者におたずねください。

お問い合わせ先 TEL：052-951-3919 （健診予約課脳ドック担当）

5.質問項目の回答結果によっては、身体の安全性を考え検査を中止することがあります。
●No.1、2①～⑤、3～11の質問で「はい」と答えられた方はMRI検査を受けることはできません。事前に上記のお問い合わせ先までご連絡ください。
●No.2⑥～⑨、12～19の質問で「はい」と答えられた方はMRI検査を受けられない可能性があります。事前に手術を受けられた医療機関にMRI検査の可否についてお問い合わせください。又は、事前に当財団にご相談ください。

6.MRI検査可の承諾を得た場合は、下記にその承諾を得られた時期と医療機関名をご入力ください。

時期医療機関名

必須個人情報の取扱いについて
個人情報の取り扱いについてを確認して、必ずチェックをしてください。
同意する

必須予約番号
※準備書類に封入された「受診のお知らせ」に印字されています「予約番号」を入力してください。

必須お名前

必須お名前（フリガナ）

必須生年月日

年

月

日

必須性別
男女

必須日中の連絡先

必須メールアドレス（PCまたは携帯電話）

必須受診日（案内書類「受診のお知らせ」をご参照ください。）

必須No1.心臓ペースメーカーを使用していますか
はいいいえわからない

必須No2.体内に医療による金属類・機械・人工的な物が埋め込まれていますか
はいいいえわからない

必須No.２の質問で「はい」と答えられた方は、①～⑤もお答えください。
①脳動脈瘤クリップ②金属プレート③骨成長刺激装置④聴性脳幹インプラント⑤体内神経刺激装置①～⑤に該当する項目はありません

No.2①～⑤の質問で「はい」と答えられた方はMRI検査を受けることはできません。事前に上記のお問い合わせ先までご連絡ください。
脳ドックを除いた検査の受診を希望する全検査の予約をキャンセルする

上記回答内容に相違ないことを確認しました。
はい

送信ボタンを押す前に再度入力内容を確認してください。

必須No.２の質問で「はい」と答えられた方は、⑥～⑨もお答えください。
⑥ステント⑦人工関節⑧可動型義眼⑨その他

詳細をご入力ください。

No.2⑥～⑨の質問で「はい」と答えられた方はMRI検査を受けられない可能性があります。事前に手術を受けられた医療機関にMRI検査の可否についてお問い合わせください。MRI検査可の承諾を得た場合は、下記にその承諾を得られた時期と医療機関名をご入力ください。
必須時期
必須医療機関名

必須No3.入れ墨・アート眉・永久アイラインがありますか
はいいいえわからない

必須No4.金属製の置き針(鍼灸の針)がありますか
はいいいえわからない

必須No5.磁石式の人工肛門、導尿管などがありますか
はいいいえわからない

必須No6.磁石式の義歯（入れ歯）・義眼などを使用していますか
はいいいえわからない

必須No7.閉所恐怖症ですか
はいいいえわからない

必須No8.妊娠している、または妊娠の可能性がありますか(女性の方のみお聞きします)
はいいいえわからない

必須No9.人口心臓弁、埋め込み型体内自動除細動器を使用していますか
はいいいえわからない

必須No10.深部脳刺激装置を使用していますか
はいいいえわからない

必須No11.人工内耳・人工中耳を使用していますか
はいいいえわからない

必須No12.インプラント（人工歯根）をしていますか
はいいいえわからない

No.12の質問で「はい」「わからない」と答えられた方はMRI検査を受けられない可能性があります。事前に手術を受けられた医療機関にMRI検査の可否についてお問い合わせください。MRI検査可の承諾を得た場合は、下記にその承諾を得られた時期と医療機関名をご入力ください。
必須時期
必須医療機関名

必須No13.義歯（入れ歯、差し歯等はずせるもの）をしていますか（検査当日はずしていただきます）
はいいいえわからない

必須No14.補聴器をしていますか（検査当日はずしていただきます）
はいいいえわからない

必須No15.カラーコンタクトレンズを使用していますか（検査当日はずしていただきます）
はいいいえわからない

必須No16.身体に貼り薬（エレキバン・心臓の薬など）を貼っていますか（検査当日はずしていただきます）
はいいいえわからない

必須No17.事故や戦争で体内や眼内に金属粉じんの残存がありますか
はいいいえわからない

必須No18.金属を研磨するような仕事に就いたことにより、体内に金属が混入した恐れがありますか※金属を研磨するような作業をされている方は、検査当日は作業をせずお越しください。
はいいいえわからない

必須No19.避妊リングをしていますか(女性の方のみお聞きします)
はいいいえわからない

必須No20.以前にMRI検査を受けたことがありますか
あるない

必須No.２0の質問で「ある」と答えられた方は、時期と撮像部位についても回答ください。
時期
年
月頃
撮像部位

「はい」「わからない」と答えられた方はMRI検査を受けることはできません。事前に上記のお問い合わせ先までご連絡ください。
脳ドックを除いた検査の受診を希望する全検査の予約をキャンセルする

上記回答内容に相違ないことを確認しました。
はい

送信ボタンを押す前に再度入力内容を確認してください。

No13～No19の質問で「はい」「わからない」と答えられた方はMRI検査を受けられない可能性があります。事前に手術を受けられた医療機関にMRI検査の可否についてお問い合わせください。又は、事前に当財団にご相談ください。

上記回答内容に相違ないことを確認しました。
はい

送信ボタンを押す前に再度入力内容を確認してください。

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