[ご注意事項] 1.必要事項を入力していただきご送信ください。 2.当財団より折り返し、メールまたはお電話にてご連絡させていただきます。 3.このお申し込みで変更内容が確定するわけではございませんので予めご了承ください。
必須申込者情報の入力
個人情報の取り扱いについてを確認して、必ずチェックをしてください。 同意する
お名前
フリガナ
性別
男性女性
生年月日
1930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005 年
123456789101112月
12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
メールアドレス（PCまたは携帯電話）
※携帯キャリアのアドレスを入力する場合、受信許可リストに「ahpf.or.jp」を追加してください。
日中に連絡可能な連絡先をご入力ください。
必須現在のご予約日時
予約日
予約時間
「受診のお知らせ」は届いていますか
届いていない届いている
「受診のお知らせ」の「予約番号」を入力して下さい。
必須変更内容
予約日時の変更
変更希望日時
※変更希望日が５日以内の場合は「052-951-3919」へ直接お問合せ下さい
希望日時①
希望日時②
希望日時③
希望日時 その他
オプション検査の追加
①腫瘍マーカー検査セット ②血清へリコバクターピロリ菌抗体検査 ③アレルギー検査(5種類) ④アレルギー検査(39種類) ⑤甲状腺機能検査 ⑥NT-ProBNP検査 ⑦骨密度検査
⑧子宮頸部細胞診検査
⑨経膣超音波検査 ⑩HPV検査（ヒトパピローマウイルス）
⑪乳房Ｘ線検査（マンモグラフィ） ⑫乳房超音波検査
⑬網膜検査セット ⑭眼底・眼圧検査 ⑮頸動脈超音波検査 ⑯血圧脈波検査 ⑰腹部超音波検査（胆のう・肝臓・腎臓・脾臓・すい臓）
⑱胃内視鏡検査(胃部X線検査に替えて実施)
その他
任意その他お問い合わせ事項
Δ
