[ご注意事項] 1.必要事項を入力していただきご送信ください。 2.当財団より折り返し、メールまたはお電話にてご連絡させていただきます。 3.このお申し込みで予約が確定するわけではございませんので予めご了承ください。 4.金額につきましては、全て税込表示となっております。 5.中止希望の検査がございましたら、「その他連絡事項」にてご連絡ください。内容によって、検査日時が変更になる場合がございます。
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必須コースの選択
検査項目表
人間ドックRコース (脳ドック同時受診) 約5時間 88,000円
人間ドックSコース 約4時間 66,000円
人間ドックAコース 約3時間30分 46,200円
人間ドックRコース+婦人科検査 (脳ドック同時受診) 約6時間 107,000円
人間ドックSコース+婦人科検査 約5時間 85,000円
人間ドックAコース+婦人科検査 約4時間30分 65,200円
脳ドック 約3時間 49,500円
指定コース 検査項目・料金はご案内させていただきます （・組合管掌健康保険組合 ・国民健康保険組合 ・共済組合 他）
必須オプション検査の選択
検査内容等
選択しない
腫瘍マーカー検査セット ※❶（7,500円・Aコース6,000円）
血清へリコバクターピロリ菌抗体検査 ※❷（3,500円）
アレルギー検査【5種類】 （6,000円）
アレルギー検査【39種類】 （14,200円）
甲状腺機能検査 （6,000円）
NT-ProBNP検査 ※❷（2,500円）
骨密度測定検査 ※❷（2,500円）
網膜検査セット ※❷（6,000円）
眼圧・眼底検査 ※❷（2,800円）
頸動脈超音波検査 ※❸（6,000円）
血圧脈波検査(ABI・PWV) ※❸（3,500円）
腹部超音波検査 ※❷（6,000円）
男性ホルモン検査（推奨年齢40歳以上） （3,300円）
女性ホルモン検査（推奨年齢40歳～59歳） （5,500円）
【婦人科】子宮頸部細胞診検査 ※❹（5,000円）
【婦人科】経膣超音波検査 ※❹ ※❺（4,000円）
【婦人科】乳房X線検査 ※❹（5,000円）
【婦人科】乳房超音波検査 ※❹（5,000円）
【婦人科】HPV検査 ※❺（5,000円）
※❶：R･S･(A)コースには含まれます。
※❷：R･S･Aコースには含まれます。
※❸：R･Sコースには含まれます。
※❹：R･S･A＋婦人科コースには含まれます。
※❺：子宮頸部細胞診検査とのセット受診となります。単独の受診はできません。
必須お名前
必須お名前（フリガナ）
必須性別
男性女性
必須生年月日
1930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005 年
123456789101112月
12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
必須加入健康保険
1.協会けんぽ(全国健康保険協会)2.健康保険組合(組合管掌健康保険)3.共済組合4.国民健康保険(市町村)5.国民健康保険組合6.その他7.わからない
※ご加入の2.3.5.6健康保険組合は、名称を入力して下さい
必須本人・家族の区分
本人家族
必須健康保険証の情報
保険者番号 保険証記号 保険証番号
必須ご自宅
郵便番号（半角数字 例：xxx-xxxx）
住所（全角）
TEL（半角数字 例：052-xxx-xxxx） FAX（半角数字 例：052-xxx-xxxx） 携帯電話（半角数字 例：090-xxxx-xxxx）
必須日中の連絡先（半角数字 ）
自宅勤務先携帯電話
必須メールアドレス（PCまたは携帯電話）
任意勤務先
名称 郵便番号（半角数字 例：xxx-xxxx） 住所（全角） TEL（半角数字 例：052-xxx-xxxx） FAX（半角数字 例：052-xxx-xxxx）
必須受診歴
無しわからないある 個人ID（わかる人）※09から始まる10桁の数字です。
必須受診希望日
1.受診希望日は、第1･2･3とも西暦で入力してください。 2.受付時間は、第1･2･3ともを入力してください。（複数可） 3.希望日につきましては、予約申込日より4週間後以降でお申込み下さい。
第1希望日（半角数字 例：2021.4.15）
07:4508:0008:3009:0009:3010:0010:30
第2希望日（半角数字 例：2021.4.15）
第3希望日（半角数字 例：2021.4.15）
任意その他連絡事項
※確認したい事項や中止希望の検査などがございましたら、ご連絡ください。
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